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中医学习:师承及专长真题(1)

学校资讯·2018-07-01 16:46:45

  刘某某,男,63,农民,2011年4月2日初诊。慢性腹泻多年,近一月加重,每日腹泻六七次,便质稀溏,晨泻明显,服生冷及油腻加重。面色晦暗,肠鸣,左下腹痛,下重,心烦。苔白厚,舌红,脉数。证属脾虚湿滞,寒热错杂,予半夏泻心汤加减。处方:半夏10克,黄连10克,干姜10克,黄柏10克,党参15克,吴茱萸6克,山药10克,白术15克,苍术10克,薏苡仁30克,杏仁10克,甘草10克,茯苓20克。水煎服,5剂。

  4月13日二诊:服药效果不著,改乌梅丸合半夏泻心汤:乌梅10克,当归6克,黄连10克,黄芩10克,干姜10克,半夏10克,山药10克,党参10克,附子10克,茯苓10克,白术10克,柴胡6克,升麻6克。水煎服,5剂。虽知半夏附子同用违反“十八反”,但此前笔者曾多次应用,未见不良反应,故而未加修正。不料服药仅一煎,病人感觉双手麻木憋胀,恶心,呕吐痰涎,面部不适,喜搔抓,以为过敏,不敢服用。病人家属电话垂询,嘱其先停药,用绿豆100克、甘草50克,水煎服以解附子毒。

  5月4日三诊:病人言上次服药副作用虽大,但腹泻大减,因停药后腹泻加重就诊,余证如前,嘱将上次余药一剂分2天服用,且将附子捡出另行先煎30分钟。

  5月14日四诊:服完4剂,未出现不良反应,腹泻减轻,无下重,苔薄有剥落,脉数。因病人惧怕药物反应,故在二诊方中去半夏,减附子用量为5克。5剂,水煎服。

  5月19日五诊:服药效果不明显。又加用半夏10克,附子药量增至30克。处方:乌梅15克,黄连6克,黄柏6克,黄芩6克,干姜15克,附子30克(先煎1小时),白术10克,苍术10克,薏苡仁30克,杏仁10克,茯苓15克,山药10克,甘草10克,半夏10克。5剂,水煎服。

  5月25日六诊:服上方后腹泻减轻,效不更方。

  该方共服25剂,诸证消失,大便1日2次,便质正常。

  通过治疗此病例,笔者有如下感悟:一是应用禁忌反药应该有依据。附子、半夏配伍应用,古今都有记载,笔者从前也曾用过,不是盲目实践。二是应用禁忌反药应该从小量开始,逐步增加用量,以求稳妥。三是应用禁忌反药应该注意品种和煎药方法。目前中药品种十分混乱,临床医生也难以辨别,这次用药反应发生后,笔者专门到药材公司了解到方中所用半夏是水半夏的加工品,附子是河北产的炮附子,二者均购自安国。本案附子未先煎也许是个失误,所以以后开出的附子均注明先煎。四是提前准备解救措施。禁忌反药多有毒性,应提前告诉病人解救措施。五是应该认真总结经验。笔者此前用10克炮附子均未先煎,没有出现过副作用,本次亦用10克而出现药物反应,可能是药品质量不一之故。药材公司以水半夏当做“半夏”售给医疗单位,临床医生应该学会鉴别,必要时处方应注明“旱半夏”。